区域和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物可用作用的比较

镇定开颅奥义 ( a wake craniotomy ， AC) 上亦会毫无疑问是截肢神经脑机制区一处的最佳 技奥义手段。 镇定 病征 的脑干机制 取向可以在消除 破损 机制区 脑干分其组织 的同时， 使外科内科医生 能够 做出有明智的实时对政府以最佳化 的 截肢 。 AC 的推行上亦会是有选项适度的，取决一段距离、哮喘、截肢奥义权衡，尤其是病征的积极参与意愿。过去， 开颅截肢奥义的 病征 似乎亦会经历 剧烈的 奥义后痉挛， 而这种痉挛往往 未 予 适当疗程 。 为了实现适当的痉挛监管，最常以 用 的策略 是用作 类止痛泻药和非类特别设计泻药品， 如阿司匹林。然而苯 造成的镇定主导作用 似乎亦会干扰病征的奥义后最初脊髓 机制 审计， 甚至 导致趋于稳定不良。 区域内（ regional anesthesia ， RA ）中亦会的后背脊髓阻延是推行 AC 的主要管控，也 是降低奥义中亦会和奥义后痉挛的全然策略， 可以 尽似乎 的 减不算苯 用作 及其 副主导作用， 如呕吐和腹泻。 并且 AC 和 RA 的运可用还可以变长病征的 门诊强制执行室 (ICU) 时间段 和住院疗程时间段 (LOS) ，增进奥义后趋于稳定。为了审计这些结果， 2021 年 6 同年， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 周刊上刊发了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的书评，来得 RA 与手脚 (general anesthesia ， GA) 对开颅截肢奥义病征奥义后痉挛、 苯的用作 及其 系统适度的副主导作用 （ 腹泻和呕吐 ）的阻碍。 目的

来得区域内(RA)下顺利进行的“镇定”与在手脚(GA)下顺利进行的“痉挛”楞结节部开颅奥义的奥义后病程，以探讨两者对奥义后趋于稳定、痉挛、苯的用作及系统适度的副主导作用的阻碍。

法则 病征择优 经该机构审查一个委员亦会批准（ID 18-002077）对2017年1同年至2018年12同年做幕上轴内截肢截肢奥义的病征顺利进行了回顾适度的示意上图科研习研究。纳入常以规：中轴炎症做翼点或楞结节开颅截肢奥义的成年病征(上图1)。排除常以规为奥义当年有用作苯、慢适度痉挛病日本史、对系统适度泻药品(苯、罗类似物卡因等)过敏、导致合并症(即ASA分级 IV)以及急诊病征。由两位外科内科医生择优拟行AC的病征，主要依据仅限于: 位于当年旁扣带回、关键性机制区、运动和/或言语系统适度区域内；机制适度磁共振成像；预期脊髓机制功能障碍；病征共同对政府以及奥义当年帕金森氏症病日本史 。

监管

“镇定”开颅截肢奥义的区域内和氢氧化钠镇定

所有拟行AC的病征皆在奥义当年准备好区顺利进行后背阻延：当年审计后，创设锥体静脉通路，静脉减压右美托咪定0.5μg/kg/min，减压有数10分钟，顺利进行后背阻延时可根据能够注射50-100ug芬太尼特别设计利尿。阻延的脊髓仅限于颊上脊髓、滑车上脊髓、下颌骨结节脊髓、哑结节脊髓、悬大脊髓和悬小脊髓(上图2)。阻延中轴(即患侧)哑结节和下颌骨结节脊髓，其余脊髓皆泌尿阻延以降到三钉式Mayfield头架钉入点（2个悬骨和1个当年楞）。每个胸部注射2-5ml0.5%罗类似物卡因加在1:20万胺类，角化(local anesthesia，LA)多达用存量25-30ml。在转至截肢奥义室当年，通过病征反馈后背冷感（冰感）的减退以核实效果。

转至截肢奥义室后，赋予持续减压右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以必需病征扬适度。此时全线通车第二条锥体静脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加在1:20万胺类角化浸润头钉钉入胸部，必需每个胸部后背麻木无反射性。由于截肢奥义渗入期间结节肌骨膜分离时焦虑明清高，因此仅通过切断哑结节脊髓和下颌骨结节脊髓的皮支无法有效深层分其组织，能够外科内科医生楞外降低在角化（5-10 mL 2% 利多卡因加在1:20万 胺类）（上图 3） 在截肢奥义渗入期间继续减压右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并渗入出有硬脑干膜。从停止镇定到能顺利进行神经脑取向和脊髓系统审计能够约 30 分钟。在切开硬脑干膜当年，可以用微型注射器(25号针)在硬膜射2%利多卡因顺利进行角化（上图4）。脑取向期间消除用作所有镇定剂，必要时静脉滴注不算存量芬太尼特别设计利尿。脑取向和病粥截肢完成后趋于稳定右美托咪定和丙泊酚减压直至截肢奥义切口缝合。截肢奥义渗入和缝合过程中亦会氢氧化钠镇定，维持OAAS评价4分（病征腹泻，但可被焦虑醒觉 ）。 “痉挛”开颅截肢奥义的手脚麻 痴 做GA下开颅截肢奥义的病征用作丙泊酚、芬太尼、罗库氯乙基或维库氯乙基顺利进行诱导后行腹腔插管，维持用作丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min静脉减压，芬太尼根据内科医生的判断停息给泻药。头架钉入处与镇定开颅截肢奥义近似于予以角化浸润，以逼近钉入的交感反应。对全麻下行运动脑取向的病征，予减压瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时消除用作肌松泻药。截肢奥义中止方才，停用所有泻药，全面适度赋予肌松拮抗剂(扬来得人体内 0.2 -0.4 mg/kg)，奥义后拔管 。

围奥义期监管

所有病征在截肢奥义开始方才分别注射地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。奥义当年赋予阿司匹林1000mg注射,奥义后1000mg换成吗啡每天4次。奥义后苯用作计划仅限于：吗啡羟考苯5-10mg每4-6全程一次可用中亦会度痉挛；注射氢苯0.2mg可用重度痉挛。昂丹司琼4mg注射可用公共卫生呕吐。所有病征皆用作三钉式Mayfield头架，奥义中亦会皆取轻度侧卧位，所有病征奥义后皆转入门诊强制执行室有数待一晚。

原始数据收集

原始数据收集仅限于人口总数信息和截肢奥义不同之处如大小、病理研习、截肢奥义持续时间段和截肢范围。主要结果仅限于奥义中亦会用作苯存量(芬太尼ug)、第一次用作苯的时间段、奥义后(postoperative day，POD)第二天用作苯存量转换为吗啡毫克当存量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从奥义当年审计到POD 第二天的数字痉挛评价（0-10分）、奥义后方才到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)镇定评价。次要结果仅限于奥义当年和奥义后帕金森氏症癫痫次数、奥义当年和奥义后卡氏机制稳定状态评价(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脊髓机制破损、ICU等待时间段和住院疗程总时间段。脊髓机制破损毫无疑问是随访2到3个同年后仍持续存在且并未来得佳的机制障碍。奥义后KPS评价基于POD1的脊髓系统检查审计。

统计学

根据报导开颅奥义后最初痉挛明清高，因此本科研习研究的主要期望是调查报告奥义后最初 (POD 0) 的痉挛和苯用作情况下。该时间段段与在 ICU 中亦会密切关系原始数据研究急适度脊髓系统变动的能够系统适度，这些变动似乎被GA和苯的残留主导作用所抹杀。因此，用作双样本t检查、卡方检查和 Wilcoxon 检查来确切GA和RA病征对上述测存量结果的关联。归纳变存量以小数表示，连续变存量以平皆数表示。P ＜0.05毫无疑问有着社亦会研习象征意义。

结果

一共91由此可知符合入选常以规病征(35由此可知 GA 和56由此可知 RA)经翼点入路行开颅截肢奥义。如表1示意上图，两分组病征的人口社亦会研习和其他奥义当年不同之处近似于。然而，在 RA 分组中亦会帕金森氏症癫痫比 GA 分组颇为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要主因是选项镇定截肢奥义基于帕金森氏症的脑干电上图取向。根据2017年美国瘤世界卫生分其组织归纳法研究了各个亚分组，GA和RA 病征在这方面并未清高着关联适度。

尽管两分组的截肢奥义时间段和医护时间段近似于，但GA分组病征奥义中亦会用作芬太尼的存量来得多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同时间段段审计病征痉挛：奥义当年、奥义后方才，以及POD 0、1 和 2。GA分组病征痉挛评价在奥义后方才（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）极低。与RA分组比起，GA分组在截肢奥义后的初步审计中亦会也来得似乎出有现重度痉挛（数字评价存量表评价 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病征痉挛在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)近似于。

两分组奥义后苯的期望也存在清高着关联适度，GA分组比RA分组来得早能够苯疗程爆发适度痉挛 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0期间GA 分组中亦会只有1名病征(2.86%)不能够苯疗程爆发适度痉挛，而RA 分组有8名病征（23.21%）不能够用作苯。

GA分组病征POD0期间苯总期望存量也清高着极低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两分组在POD1和POD2期间近似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA分组比起，RA分组病征在POD0的期间腹泻（ RASS低于零）较不算（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2期间腹泻在RA分组和GA分组之间关联适度并未社亦会研习象征意义。RA分组和GA分组病征在POD0期间分别有27%和39% (P = 0.23) 出有现呕吐，两分组奥义后趋于稳定无其他关联适度（表 2）。两分组间的奥义后结果，仅限于 KPS评价、截肢范围、病理研习、帕金森氏症癫痫和脊髓机制破损结果关联适度难以确切，ICU等待时间段和住院疗程时间段分组间并未关联适度（表 3）。

咨询

镇定开颅奥义是一种主要运可用于截肢神经机制区一处幕上的电子技奥义，然而这种截肢奥义的适应症正在演变。近来，AC的适应症从未缩小到多种一段距离和病理的。在并未外科截肢奥义和病征禁忌症的情况下下，AC在痉挛监管、病征满意度和住院疗程天数方面似乎不利于截肢奥义后的的趋于稳定。最佳化RA适应症和电子技奥义(如后背阻延)作为围奥义期特别设计技奥义手段为减低开颅截肢奥义奥义后趋于稳定提供帮助。一些该机构从未顺利证明行镇定开颅截肢奥义病征可以翌日出有院，这所致区域内和后背阻延重新分组建运可用，消除了手脚及其副主导作用。

正确管控奥义后痉挛也是一个关键性的顾虑原因，因为它牵涉到到苯的用作、镇定高水平、呕吐以及病征整体感受。开颅截肢奥义后的痉挛同样毫无疑问或者强调，导致疗程太低。对开颅截肢奥义奥义后痉挛的观察适度科研习研究表明，三分之二的病征经历中亦会度至重度痉挛，其中亦会大多数病由此可知(86%)描述为浅表痉挛而非深部痉挛。一项关于GA下开颅截肢奥义奥义后痉挛的大型科研习研究发现，55% 的病征展现中亦会度至重度痉挛，多数痉挛 (87%) 愈演愈烈在奥义后当年 24 全程内。这些结果相关联我们在GA分组中亦会的发现，即多数痉挛愈演愈烈在奥义后最初(POD0)。

相反，在同一时间段较宽内，RA分组病征展现出有小得多持续性的痉挛降低，并且导致痉挛的病征比由此可知也明清高降低。因此，做AC的病征奥义后情况下来得好，这种痉挛关联适度不仅清高着，而且是必然的。本科研习研究中亦会近四分之一做RA外科截肢奥义的病征在奥义后不能够当即用作苯。比起GA 分组，RA分组在病征奥义后用作苯的较宽时间段也来得长，并且围奥义期苯的总期望存量也清高着低于做GA的病征。通过降低病征奥义后痉挛高水平从而减不算苯的期望，诊断内科医生可以来得加在果断地用作苯，并且减不算住院疗程期间苯期望和用作也对长期苯忽视的风险造成鼓励阻碍。此外，奥义后痉挛高水平来得佳与病征满意度减低也息息系统适度，痉挛降低似乎是在做AC的病征中亦会发现病征满意度减低的主要主因。正如RA分组POD0 期间RASS评价来得佳所反映的，当病征在奥义后感到来得不算的镇定来得多的扬适度，来得不利于病征来得鼓励地为了让奥义后医护。开颅截肢奥义奥义后最初原始数据研究病征的急适度脊髓系统变动至关关键性，这些败血症似乎亦会被苯系统适度的副主导作用（如腹泻）所抹杀，因此RA 电子技奥义对于原始数据研究奥义后败血症主导作用明清高。

GA与RA重新分组建运可用从而获得最佳的奥义后利尿可以作为并未镇定截肢奥义指征病征的替代计划。同样科研习研究表明后背LA阻延有效地降低GA期间截肢奥义焦虑惹来的痉挛。然而，皮肤感觉脊髓的角化浸润似乎太低以适当阻延后背深层的痉挛，超声下引导RA电子技奥义似乎亦会减低。本科研习研究并并未牵涉到这种重新分组建法则或替代后背阻延的电子技奥义，但该科研习研究表明后背阻延可以作为在GA下顺利进行开颅截肢奥义的特别设计技奥义手段。当病征不较难AC时，脊髓团队可以提供GA/RA 重新分组建法则，从而减不算奥义后痉挛和苯的用作，这似乎最终来得佳奥义后脊髓审计结果。

作为一项回顾适度科研习研究，本科研习研究结果在普遍适度方面存在盐务限适度，和截肢奥义团队的多个成员在病征选项和病征监管方面存在群集原因。如当年所述，做AC的病征来得似乎有帕金森氏症病日本史，这所致截肢奥义选项，AC法则来得较难可用奥义中亦会记录帕金森氏症病粥的脑干电上图。本科研习研究发现，与RA分组比起，GA 分组奥义后呕吐和呕吐 (PONV) 的致死率略高，但这种关联适度并未社亦会研习象征意义，因此这项科研习研究似乎对PONV的科研习研究缺乏说服力。促使调查报告该截肢奥义人群中亦会PONV 的风险，能够来得大的样本存量，并详细研究PONV及其多种风险原因。科研习历史学者也并未发现奥义后结果存在清高着关联适度，这主要是由于本科研习研究设计初衷并非如此。有回顾适度科研习研究报导在AC下顺利进行胶质瘤截肢奥义或帕金森氏症截肢奥义对整部有益。对脊髓研习/研习整部的促使科研习研究也能够大存量样本，并且能够对众多协变存量顺利进行亚分组研究。本科研习研究也无法确切ICU等待时间段和住院疗程时间段的关联适度，这主要由于科研习历史学者所在该机构的常以规诊断工作步骤规范所有开颅截肢奥义病征在截肢奥义后皆能够在ICU 度过有数一晚。科研习历史学者忽视在将来的科研习研究中亦会可以确切一个大开颅截肢奥义病征的亚群在奥义后避开转至ICU，从而似乎变长整体住院疗程时间段。

最后，一项来得GA与RA下开颅截肢奥义的当年瞻适度随机对照检查将有效地阐明病征康复、病情恶化和孤独质存量的短期和长期益处。然而，将有着威胁神经句法机制区的病征随机分配到GA分组被普遍忽视是有违的。尽管如此，将来的当年瞻适度科研习研究可以将RA下开颅截肢奥义的主导作用扩展到非句法机制区，并来得佳病征的结节病和诊断工作步骤。

得出结论

正如在 ACs证明的那样，RA通过清高着减不算奥义后痉挛、苯用作和奥义后腹泻在楞结节开颅截肢奥义中亦会有着极为关键性。RA增进病征趋于稳定似乎有效地缩小ACs的适应症，使其不仅仅盐务限于机制区的截肢奥义，并且RA与GA 重新分组建有效地降低开颅截肢奥义后的痉挛。将来的科研习研究能够探讨各种RA电子技奥义，以来得佳后背阻延的效果，同时减低病征的同工以及开颅截肢奥义中亦会RA的可行适度。

头头是道的点评

脊髓外科的持续发展给造成了属于自己同样，镇定开颅截肢奥义（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）想法在脊髓外科截肢奥义中亦会的实践，其目的是为了精准取向脑干部机制区病粥，完全或者尽似乎的截肢，小得多持续性的维护病征的脑干机制，从而使病征的句法、运动及感觉机制区终于保存，消除破损病粥毗邻的正常以脑干分其组织，增进奥义后快速康复，变长住院疗程天数，减不算住院疗程费用，并减低病征的孤独质存量。

AC顺利的这两项取决内科医生、截肢奥义内科医生及病征的良好联系和具体来说，法则的选项和管控，监管的安全与否亦会直接阻碍到外科截肢奥义的成败，随着电子技奥义、外科截肢奥义电子技奥义和脊髓机制原始数据研究电子技奥义的不断减低，镇定开颅电子技奥义从基本上全麻-醒觉-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）持续发展到如今的强制执行下监管电子技奥义（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中亦会病征只亦会在脑取向时被醒觉，而MAC中亦会病征全程是镇定的。区域内（regional anesthesia，RA）中亦会的后背脊髓阻延是推行AC利尿的这两项，一般能够阻延的后背脊髓仅限于：框上脊髓、滑车上脊髓、哑结节脊髓、悬大神级、悬小脊髓、下颌骨结节脊髓。虽然后背阻延可以切断皮肤切割痉挛，但不必切断机制障碍脊髓，目当年尚无盐务麻泻药能满足脊髓外科开颅截肢奥义全程利尿的期望，奥义中亦会不可消除的要用作镇定和类利尿泻药品，这建议内科医生对泻药品的泻药存量、浓度、时间段精确把握，对内科医生是庞大的同样。同时有方面的医务人员对奥义中亦会似乎愈演愈烈的败血症或危机事件做好应对工程建设，必需病征东南面适度镇定、扬适度无痛并精确无误的为了让截肢奥义内科医生的暂存器。开颅截肢奥义的方式将选项，能够顾虑病征自身的病情、截肢奥义的期望、强制执行设备必要条件，来得关键性的是内科医生的知识和方面。

本科研习研究的得出结论证实了RA通过清高着减不算奥义后痉挛、苯用作和奥义后腹泻在AC发挥作用鼓励的主导作用，也提示着RA/GA重新分组建在其他非机制区开颅截肢奥义中亦会的运可用当年景。泻药品和法则的选项对于截肢奥义疗程病征结节病的阻碍日渐成为围奥义期医研习科研习研究的同类型和焦点。

解释器：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始古书： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.